Vi vil sende deg en e-post så snart vi mottar skjemaet. Kontaktopplysninger Navn på barn Fødselsdato Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Måned MånedJanFebMarAprMaijunjulaugsepoktnovdes År År199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Adresse Foreldre Telefon E-post * Er det noen i familien som har lærevansker? * Ja Nei Var det noen medisinske problemer under svangerskapet? * Ja Nei F.eks. høyt blodtrykk, kastet opp ekstremt mye, fare for abort, alvorlig virusinfeksjon? Var forløsningen unormalt vanskelig eller lang? * Ja Nei (Keisersnitt, sugekopp, igangsatt osv.) Ble barnet deres født 14 dager før terminen eller var barnet mer enn 10 dager over terminen? * Ja Nei Var barnet veldig lite ved fødselen? Vekt og lengde: * Hadde barnet noen problemer med å ta til seg mat under de første 13 ukene, problemer med suging, kolikk eller å holde på maten? * Ja Nei Var deres barn ekstremt krevende de første seks månedene? * Ja Nei Hoppet barnet over krype- eller krabbestadiet? Ev. hvilket: * Var barnet tidlig ute (før 10 mnd) eller sent (eldre enn 16 mnd) med å gå? * Ja Nei Var barnet sent ute med å snakke? (2-3 ords setninger fra ca 2 år) * Ja Nei Hadde barnet vanskeligheter med å lære å kle på seg selv, som for eksempel å kneppe knapper utover 6-7 års alderen? * Ja Nei Var det noen tegn til babyeksem, astma eller noen tegn til allergiske reaksjoner? * Ja Nei Har det vært noen reaksjoner på vaksinene? * Ja Nei Sugde barnet på tommeltotten til han/hun var 5 år eller eldre? Ev. hvilken tommel? * Var barnet sengevæter de første 5 årene eller lenger? * Ja Nei I løpet av de første 3 årene av livet, opplevde barnet sykdom som involverte meget høy feber eller anfall? * Ja Nei Blir barnet ofte bil/båt syk? * Ja Nei Hadde barnet vanskelig for å lære den tradisjonelle (i motsetning til den digitale) klokka? * Ja Nei Hadde barnet vanskeligheter med å lære seg å sykle på en tohjuling? * Ja Nei Har barnet hatt ørebetennelser flere ganger eller problemer med nese og hals? * Ja Nei Har barnet vanskelig for å ta imot en ball (øye- og hånd koordinasjon), foreta hoderulle eller er generelt klumsete i gym på skolen? * Ja Nei Har barnet vanskeligheter for å sitte stille (maur i rumpa) og blir stadig irettesatt av lærer p.g.a. dette? * Ja Nei Hvis det kommer en uventet lyd eller bevegelse, har barnet en tendens til å overreagere? * Ja Nei Har barnet lesevansker? * Ja Nei Har barnet skrivevansker? * Ja Nei Gjør barnet ofte flere feil når han/hun kopierer fra en bok? * Ja Nei Har barnet noen gang blitt gitt en diagnose * Ja Nei Ytterligere informasjon